Status Klinik Fraktur Tibia Plateau

BAB III LAPORAN STATUS KLINIK I. KETERANGAN UMUM PENDERITA Nama : Nn. S Umur : 19 Tahun Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Islam Pekerjaan : Wiraswasta Alamat : Samporejo, Jombangan Sragen No. RM : 202457 II. DATA-DATA MEDIS RUMAH SAKIT A. DIAGNOSA MEDIS tanggal 6 Juli 2011 Open fracture Tibia Plateau Schatzkter I B. CATATAN KLINIS - Foto rontgen fraktur tibia plateu Dextra Plate and Screw C. TERAPI UMUM (GENERAL TREATMENT) 1. Medikamentosa - Gentanyein 2x80 gr - ketarola 3 x 1 mm - ATS 500 grm - Injeksi RI 28 mm 2. Hasil Lab - HB 12.0 Gr/dl (12-14 Gr/dl) - Leukosit 14900 mmn 3 (5000 – 10.000) - Hematokrit 33 Vol % (37 – 43) - Masaperdura 2 menit (1 – 3 menit) - Trombosit 293000 mm3 (150000 – 500) - GDS 114 mg/dl (30 – 100) D. RUJUKAN FISIOTERAPI Mohon dilakukan tindakan fisioterapi pada pasien atas Nn. S dengan kondisi Fraktur Tibia Plateu Dextra Schatzker I III. SEGI FISIOTERAPI TANGGAL 6 Juli 2011 A. DATA FISIOTERAPI 1. ANAMNESIS (AUTO ANAMNESIS) a. Keluhan Utama Pasien mengeluhkan kaku dan sakit pada lutut kanan dan bertambah sakit saat menggerakkan. b. Riwayat Penyakit Sekarang Tanggal 4 juli 2011 mengalami kecelakaan bermotor di daerah sragen. Pada hari itu juga di bawa ke RSUD Sragen. Di sana dilakukan rontgen dan dilakukan tindakan medis. Pada tanggal 5 juli 2011, pasien di rujuk ke RSO Surakarta. Di RSO dilakukan rontgen ulang dan di rawat di bangsal Bougenveil. Pada tanggal 6 juli 2011 jam 03.00 dilakukan operasi dengan pemasangan plate and screw. Hingga saat ini pasien masih di rawat di bangsal RSO Surakarta c. Riwayat Penyakit Dahulu Tidak ada riwayat penyakit dahulu d. Riwayat Penyakit Penyerta Diabetes Militus e. Riwayat Pribadi Pasien adalah seorang karyawati yang kesehariannya dalam bekerja mengendarai motor sendiri. f. Riwayat Keluarga Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit serupa seperti yang diderita pasien sekarang. Kasus ini juga bukan merupakan penyakit keturunan. g. Anamnesis Sistem 1) Kepala dan Leher Pusing (-), Kaku pada leher (-). 2) Sistem Kardiovaskuler Nyeri dada (-), rasa berdebar-debar (-) 3) Sistem Respirasi Sesak nafas (-), Batuk (-) 4) Sistem Gastrointestinal Tidak ada keluhan 5) Sistem Urogenital Tidak ada keluhan 6) Sistem Muskuloskeletal Adanya kekakuan otot sekitar paha dan betis kanan 7) Sistem Nervorum Adanya rasa tebal-tebal pada kaki kanan bagian bawah 2. PEMERIKSAAN FISIK a. Tanda-tanda Vital 1) Tekanan Darah : 120/80 mmHg 2) Denyut Nadi : 82 kali / menit 3) Frekuensi Pernafasan : 22 kali / menit 4) Temperatur : 360C b. Inspeksi 1) Statis : Terlihat terpasang infus pada lengan kiri Pada kaki kanan terpasang bandage Ekspresi pasien menahan sakit Adanya oedema disekitar lutut 2) Dinamis : saat menekuk lutut pasien mengalami kesulitan c. Palpasi - Adanya nyeri tekan pada area pepatahan. - Suhu lokal antara sekitar lutut kanan dan kiri ada perbedaan suhu - Tidak adanya spasme di sekitar lutut kanan d. Perkusi Tidak dilakukan. e. Auskultasi Tidak dilakukan. f. Gerakan Dasar 1) Gerak aktif Knee Pada gerakan fleksi dan ekstensi knee mampu, ada nyeri, dan ROM terbatas. Ankle Pada gerakan fleksi, ekstensi, inversi, dan eversi ankle mampu, ada nyeri pada pertengahan gerakan, ROM terbatas 2) Gerak pasif Knee Pada gerakan fleksi dan ekstensi pasif mampu digerakkan, ada nyeri, ROM terbatas, dan firm end feel Ankle Pada gerakan fleksi, ekstensi, inversi, dan eversi ankle mampu digerakkan, ada nyeri, ROM terbatas, dan firm end feel 3) Gerak aktif melawan tahanan Knee Pada gerakan fleksi dan ekstensi knee belum mampu melawan tahanan minimal dan ada nyeri Ankle Pada gerakan fleksi, ekstensi, inversi, dan eversi ankle belum mampu melawan tahanan minimal dan ada nyeri g. Kognitif, Intra Personal dan Inter Personal 1) Kognitif : pasien mampu menceritakan perihal awal muncul penyakit yang dialaminya dari awal dengan jelas dan lengkap. 2) Intra personal : pasien memiliki keinginan besar dan semangat yang sangat kuat untuk sembuh. 3) Inter personal : pasien dapat berkomunikasi dengan terapis secara jelas dan lengkap. h. Kemampuan Fungsional dan Lingkungan Aktifitas 1) Fungsional Dasar : Pasien mampu menekuk dan meluruskan kaki tapi masih terbatas 2) Fungsional aktivitas : Pasien belum mampu melakukan ambulasi transfer sendiri tanpa bantuan. Adanya keterbatasan dalam melakukan aktifitas fungsional sehari-hari 3) Lingkungan Aktifitas: Lingkungan aktifitas pasien mendukung pasien untuk sembuh. 3. PEMERIKSAAN SPESIFIK UNTUK FT C a. Nyeri dengan menggunakan VAS - Nyeri diam : 79 mm - Nyeri tekan : 82 mm - Nyeri gerak : 85 mm b. Antropometri (titik patok : edyconilus lateralis tibia) Kanan Kiri 5 cm kedistal ( bandage ) : 31 cm 5 cm ke distal : 29 cm 10 cm kedistal ( bandage ) : 30 cm 10 cm ke distal : 28 cm 15 cm ke distal ( bandage ) : 29 cm 15 cm ke distal : 27 cm Kanan Kiri 5 cm proksimal ( bandage ) : 32 cm 5 cm ke proksimal : 28 cm 10 cm proksimal ( bandage ) : 32 cm 10 cm ke proksimal : 28 cm 15 cm ke proksimal ( bandage ) : 27 cm 15 cm keatas : 29 cm c. Kekuatan otot dengan MMT Group otot kanan Kiri Fleksor knee 3 5 Ekstensor knee 3 5 Fleksor ankle 3 5 Ekstensor ankle 3 5 Invertor ankle 3 5 Evertor ankle 3 5 d. LGS dengan Goneometer Aktif Kanan Kiri Knee S = 0 – 0 – 50 S = 0 – 0 – 160 ankle S = 10 – 0 – 20 T = 10 – 0 – 5 5 = 30 – 0 – 45 T = 15 – 0 – 9 Pasif Kanan Kiri knee S = 0 – 0 – 90 S = 0 – 0 – 160 ankle S = 20 – 0 – 25 T = 10 – 0 – 5 5 = 30 – 0 – 45 T = 15 – 0 – 9 B. INTERPRESTASI DATA / DIAGNOSIS FISIOTERAPI 1. Impairment - nyeri di sekitar incisi tibia proksimal antero lateral kanan - oedema di proksimal tibia kanan - Keterbatasan LGS knee dan ankle - Penurunan kekuatan otot fleksor dan ekstensor knee, fleksor, ekstensor, invertor, evertor ankle kanan 2. Functional Limitation - Keterbatasan dalam duduk - Keterbatasan dalam berdiri mandiri - Keterbatasan dalam berjalan mandiri 3. Disability Belum mampu bersosial karena masih rawat inap C. PROGRAM / RENCANA FISIOTERAPI 1. Tujuan a. Tujuan jangka pendek 1) Mengurangi nyeri 2) Meningkatkan LGS 3) Meningkatkan kekuatan otot 4) Mengurangi oedema 5) Tranver dan ambulasi dengan alat bantu b. Tujuan jangka panjang Berjalan mandiri tanpa alat bantu 2. Tindakan Fisioterapi a. Teknologi Fisioterapi 1) Mobilisasi aktif 2) Hold relax 3) Static contraction 4) Closed kinetic chain 5) Latihan jalan ( NWB ). 3. Rencana Evaluasi a. Evaluasi nyeri dengan menggunakan VAS. b. Evaluasi odema menggunakan midline c. Evaluasi LGS dengan menggunakan Goneometer d. Evaluasi Kekuatan Otot dengan menggunakan MMT e. Evaluasi fungsional dengan LEFS D. PROGNOSIS 1. Quo ad Vitam : Baik 2. Quo ad Sanam : Baik 3. Quo ad Fungsionam : Baik 4. Quo ad Cosmeticam : Baik E. PELAKSANAAN FISIOTERAPI 1. Static contraction Posisi pasien terlentang, lalu tangan terapis berada pada punggung kaki pasien. Terapis menginstruksikan untuk melawan tangan terapis. Terapis hanya menahan tidak mendorong. 2. Free active movement Posisi pasien terlentang, pasien diinstruksikan untuk menggerakkan lutut dan pergelangan kaki dengan aktif sampai batas nyeri pasien. 3. Closed kinetic chain Pertama pasien di instruksikan untuk ke tepi bed, lalu ke posisi tengkurap dengan bertumpu pada kaki yang sehat. Lalu pasien di sruh untuk ke ujung dari bed. Pergelangan kaki pasien diinstruksikan untuk keluar dari bed. Perlahan pasien diperintahkan secara aktif untuk ke posisi merangkak dengan pergelangan kaki berada di luar bed. Fiksasai pasien berada pada lutut bagian posterior pasien dan tangan terapis yang satunya berada pada pinggang pasien untuk menahan supaya tidak jatuh. Dari posisi merangkak pasien diinstruksikan secara perlahan ke posisi duduk bersimpuh. 4. Latihan jalan Latihan jalan pada kondisi ini adalah Non Weight bearing dimana tungkai yang fraktur tidak menumpu dan berat badan tumpuannya pada kaki kiri dan kedua tangan. F. EVALUASI 1. Evaluasi Nyeri menggunakan VAS T0 T1 T2 Nyeri Diam 79 mm 30 mm 10 mm Nyeri Tekan 85 mm 45 mm 30 mm Nyeri Gerak 82 mm 35 mm 20 mm 2. Evaluasi oedema menggunakan midline T1 T2 T3 Distal Proksimal Distal Proksimal Distal Proksimal 5 cm 31 cm 32 cm 31 cm 32 cm 31 cm 30 cm 10 cm 30 cm 32 cm 30 cm 32 cm 30 cm 30 cm 15 cm 29 cm 27 cm 29 cm 27 cm 29 cm 27 cm 5. Evaluasi kekuatan otot dengan MMT Group otot T1 T2 T3 Fleksor knee 3 4 4 Ekstensor knee 3 4 4 Fleksor ankle 3 4 4 Ekstensor ankle 3 4 4 Invertor ankle 3 3 4 Evertor ankle 3 3 4 6. Evaluasi LGS dengan Goneometer Aktif T1 T2 T3 Knee S = 0 – 0 – 50 S = 0 – 0 – 60 S = 0 – 0 – 90 Ankle S = 10 – 0 – 25 T = 10 – 0 – 5 S = 10 – 0 – 25 T = 10 – 0 – 5 S = 10 – 0 – 30 T = 10 – 0 – 15 Pasif T1 T2 T3 Knee S = 0 – 0 – 90 S = 0 – 0 – 100 S = 0 – 0 – 120 Ankle S = 20 – 0 – 25 T = 10 – 0 – 5 S = 20 – 0 – 25 T = 10 – 0 – 5 S = 20 – 0 – 25 T = 10 – 0 – 5 G. HASIL EVALUASI TERAPI TERAKHIR Setelah diberikan 3 kali tindakan fisioterapi, adanya pengurangan nyeri, peningkatan ROM, peningkatan kekuatan otot, pengurangan oedema, peningkatan kemampuan fungsional dalam hal berdiri dan berjalan menggunakan 2 kruk dengan fase berjalan non weight bearing