KTI FISIOTERAPI PARAPLEGIA

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Anatomi dan Biomekanika

1.      Anatomi dan Fisiologi

       Dalam menghadapi suatu kondisi seorang fisioterapis harus mengetahui tentang anatomi dan fisiologi yang berhubungan dengan kondisi penyakit tersebut. Hal ini sangat penting untuk mengetahui kelainan atau kerusakan yang terjadi pada tulang, otak, saraf, dan pembuluh darah. Dengan mengetahui struktur dan jaringan yang rusak akan lebih mudah untuk menegakan diagnosa dan terapi suatu kondisi. Pada kondisi paraplegi penulis akan membahas tentang: (1) osteologi vertebra thoraco lumbal, (2) biomekanik vertebra thorako lumbal, (3) medulla spinalis, (4) sirkulasi darah medulla spinalis, (5) nervi spinalis thorako lumbal.

    1.1. Osteologi Vertebra Thoraco Lumbal                                                                     

       Tulang vertebra terdri dari 33 tulang : 7 buah tulang servikal, 12 buah tulang thorakal, 5 buah tulang lumbal, 5 buah tulang sacral dan 4 buah koksigeus. Tulang servikal, thorakal dan lumbal masih tetap dibedakan sampai usia berapapun, tetapi tulang sacral dan koksigeus satu sama lain menyatu membentuk dua tulang yaitu tulang sacrum dan koksigeus. Diskus intervertebrale merupakan penghubung antara dua korpus vertebra. Sistem otot ligamentum membentuk jajaran barisan (aligment) tulang belakang dan memungkinkan mobilitas vertebra (Cailliet, 1981). Fungsi columna vertebralis adalah menopang tubuh manusia dalam posisi tegak, yang secara mekanik sebenarnya melawan pengaruh gaya gravitasi agar tubuh secara seimbang tetap tegak (Cailliet, 1981).

   

    

                   Gambar 1                                                     Gambar 2

Tulang vertebra lumbal IV, tampak cranial     Tulang vertebra thorakhal XII

                                                                                    Tampak lateral

               (Sobotta, 2000)                                            (Sobotta, 2000)

       Vertebra servikal, thorakal, lumbal bila diperhatikan satu dengan yang lainnya ada perbedaan dalam ukuran dan bentuk, tetapi bila ditinjau lebih lanjut tulang tersebut mempunyai bentuk yang sama. Korpus vertebra merupakan struktur yang terbesar karena mengingat fungsinya sebagai penyangga berat badan. Prosesus transversus terletak pada ke dua sisi korpus vertebra, merupakan tempat melekatnya otot-otot punggung. Sedikit ke arah atas dan bawah dari prosesus transversus terdapat facies artikularis vertebra dengan vertebra yang lainnya. Arah permukaan facet joint mencegah membatasi gerakan yang berlawanan arah dengan permukaan facet joint. Pada daerah lumbal facet terletak pada bidang vertikal sagital memungkinkan gerakan fleksi dan ekstensi ke arah anterior dan posterior. Pada sikap lordosis lumbalis (hiperekstensi lumbal) kedua facet saling mendekat sehingga gerakan kelateral, oblique dan berputar terhambat, tetapi pada posisi sedikit fleksi kedepan (lordosis dikurangi) kedua facet saling menjauh sehingga memungkinkan gerakan ke lateral berputar.

       Bagian lain dari vertebra, adalah “lamina” dan “pedikel” yang membentuk arkus tulang vertebra, yang berfungsi melindungi foramen spinalis. Prosesus spinosus merupakan bagian posterior dan vertebra yang bila diraba terasa sebagai tonjolan, berfungsi tempat melekatnya otot-otot punggung. Diantara dua buah buah tulang vertebra terdapat discus intervertebralis yang berfungsi sebagai bantalan atau “shock absorbers” bila vertebra bergerak.

       Diskus intervertebralis terdiri dari annulus fibrosus yaitu masa fibroelastik yang membungkus nucleus pulposus, suatu cairan gel kolloid yang mengandung mukopolisakarida. Bila suatu tekanan kompresi yang merata bekerja pada vertebra maka tekanan itu akan disalurkan secara merata ke seluruh diskus intervertebralis. Bila suatu gaya bekerja pada satu sisi yang lain, nucleus polposus akan melawan gaya tersebut secara lebih dominan pada sudut sisi lain yang berlawanan. Keadaan ini terjadi pada berbagai macam gerakan vertebra seperti fleksi, ekstensi, laterofleksi (Calliet, 1981). Karena proses penuaan pada diskus intervebralis, maka kadar cairan dan elastisitas diskus akan menurun. Keadaan ini mengakibatkan ruang diskus intervebralis makin menyempit, “facet joint” makin merapat, kemampuan kerja diskus menjadi makin buruk, annulus menjadi lebih rapuh. Ligamentum spinalis berjalan longitudinal sepanjang tulang vertebra. Ligamentum ini berfungsi membatasi gerak pada arah tertentu dan mencegah robekan. (Cailliet, 1981).

       Diskus intervebralis dikelilingi oleh ligamentum anterior dan ligamentum posterior. Ligamentum longitudinal anterior berjalan di bagian anterior corpus vertebra, besar dan kuat, berfungsi sebagai alat pelengkap penguat antara vertebra yang satu dengan yang lainnya. ligamentum longitudinal posterior berjalan di bagian posterior corpus vertebrae, yang juga turut membentuk permukaan anterior kanalis spinalis. Ligamentum tersebut melekat sepanjang kolumna vertebralis, sampai di daerah lumbal yaitu setinggi L1, secara progresif mengecil, maka ketika mencapai L5 – sacrum ligamentum tersebut tinggal sebagian lebarnya, yang secara fungsional potensiil mengalami kerusakan. Ligamentum yang mengecil ini secara fisiologis merupakan titik lemah dimana gaya statistik bekerja dan dimana gerakan spinal yang terbesar terjadi, disitulah mudah terjadi cidera kinetic (Cailliet, 1981).

       Otot punggung bawah dikelompokkan kesesuai dengan fungsi gerakannya. Otot yang berfungsi mempertahankan posisi tubuh tetap tegak dan secara aktif mengekstensikan vertebrae lumbalis adalah : m. quadratus lumborum, m. sacrospinalis, m. intertransversarii dan m. interspinalis. Otot fleksor lumbalis adalah muskulus abdominalis mencakup : m. obliqus eksternus abdominis, m. internus abdominis, m. transversalis abdominis dan m. rectus abdominis, m. psoas mayor dan m. psoas minor. Otot latero fleksi lumbalis adalah m. quadratus lumborum, m. psoas mayor dan minor, kelompok m. abdominis dan m. intertransversarii. Jadi dengan melihat fungsi otot di atas otot punggung di bawah berfungsi menggerakkan punggung bawah dan membantu mempertahankan posisi tubuh berdiri (Cailliet, 1981).

        1.2. Biomekanik Vertebra Thorako Lumbal

       Sudut lumbosakral adalah sudut yang dibentuk oleh permukaan os sakrum dengan garis horizontal. Normal besar sudut lumbosakral (sudut Ferguson) 30 derajat. Rotasi pelvis ke atas memperkecil sudut lumbosakral sedangkan rotasi pelvis ke bawah memperbesar sudut lumbosakralis. Gerakan ekstensi vertebrae dari vertebrae lumbalis hanya sedikit. Hiperekstensi dicegah oleh Ligamentum longitudinale anterior. Sedangkan gerakan fleksi 60% - 75% terjadi pada antara L5 dan S1, 20 % - 25 % terjadi antara L4 dan L5 dan 5% - 10% terjadi antara L1 – L4 (terbanyak antara L2 – L4). Tempat dan besarnya fleksi yang mungkin pada vertebra lumbalis (Cailliet, 1981).

       Bila seseorang membungkuk untuk mencoba menyentuh lantai dengan jari tangan tanpa fleksi lutut, selain fleksi dari lumbal harus dibantu dengan rotasi dari pelvis dan sendi koksae. Perbandingan antara rotasi pelvis dan fleksi lumbal disebut ritme lumbal - pelvis. Secara singkat punggung bawah merupakan suatu struktur yang kompleks, dimana tulang vertebrae, discus intervertebralis, ligamen dan otot akan akan bekerjasama membuat manusia tegak, memungkinkan terjadinya gerakan dan stabilitas. Vertebra lumbalis berfungsi menahan tekanan gaya statik dan gaya kinetik (dinamik) yang sangat besar maka dari itu cenderung terkena ruda paksa dan cedera medulla spinalis (Cailliet, 1981).

       1.3. Medulla Spinalis

       Medulla spinalis merupakan massa jaringan saraf yang berbentuk silendris memanjang dan menempati dua per tiga atas canalis vertebra. Pada orang dewasa, biasanya ukuran panjangnya 42-45 cm. Medulla spinalis memanjang dari batas superior atlas (vertebra cervicalis pertama) sampai batas atas vertebra lumbalis kedua. Pada ujung rostralnya, medulla spinalis diteruskan oleh medulla oblongata. Conus medullaris merupakan ujung inferior atau distal yang berbentuk kerucut (conus). Dari apex conus tersebut berjalan suatu filamen yang memanjang dan melekat pada segmen pertama os cocygeus (Chusid, 1983).

       Medulla spinalis mempunyai tiga helai membran yaitu durameter, arachnoid, dan piameter. Dura mater adalah membran yang paling luar, merupakan selubung fibrosa yang liat dan berbentuk tabung yang memanjang ke bawah sampai vertebra sacralis kedua dimana selubung ini berakhir sebagai sebuah kantong yang buntu. Ruang epidural memisahkan dura mater dari tulang collumna vertebra berisi jaringan areolar longgar dan plexus vena. Ruang subdural merupakan ruang tipis diantara durameter dan arachnoid yang ada dibawahnya. Arachnoid adalah selubung tipis, transparan yang terpisahkan dari piameter dibawahnya oleh ruang arachnoid yang berisi kumpulan cairan cerebrospinal. Piameter meliputi medulla spinalis dengan rapat dan septum-septumnya masuk ke dalam substansi medulla spinalis (Chusid, 1983).

     

                      Gambar 3                                                           Gambar 4

Potongan melintang Medulla Spinalis               Potongan melintang Medulla Spinalis

                                                                                               pars lumbalis

                  (Sobotta, 2000)                                                  (Sobotta, 2000)

       Fillum terminale tersusun terutama dari jaringan fibrosa dan diteruskan dengan piameter. Bagian tiga per empat proksimal dari fillum terminale yang dikelilingi oleh cauda equina, dikenal sebagai fillum terminale interna. Bagian sisanya yang dibungkus rapat oleh dura mater, dikenal sebagai fillum terminale externa dan melekat pada bagian belakang segmen pertama os coccygeus. Ligamentum denticulata berjalan dari tiap segmen permukaan lateral pia meter dan dilekatkan pada permukaan dalam dura mater oleh rangkaian processus (Chusid, 1983).

       Pada medulla spinalis terdapat fissura mediana anterior dan sulcus medianus posterior, yang dapat dianggap memisahkan medulla spinalis menjadi belahan kanan dan kiri yang simetris serta berhubungan dengan bagian tengah. Fisura mediana anterior relatif dalam dan berisi lipatan pia meter, lantainya dibentuk oleh substansia alba, yaitu commisura alba anterior Sulcus medianus posterior merupakan alur yang dangkal. Pada daerah cervical dan thoracal atas, timbul sulcus intermedius posterior pada permukaan dorsal medulla spinalis di posterior melekat pada medulla spinalis sepanjang alur vertikal, yaitu sulcus posterolateralis yang terletak dekat sulcus medinus posterior,di sebelah anteriornya (Chusid, 1983).

       Setiap belahan lateral dan medulla spinalis dapat dibagi menjadi columna atau funiculus. Columna atau funikulus posterior terletak diantara sulcus medianus posterior dan sulcus posterolateralis. Pada daerah cervical dan thoracal atas, columna posterior dibagi oleh sulcus intermedius posterior menjadi bagian medial, facikulus gracilis, dan bagian lateral, faciculus cuneatus.Columna lateralis terdapat diantara sulcus posterolateralis dan sulcus anterolateralis, garis asal dari radiks anterior. Columna anterior terdapat diantara sulcus anterolateralis dan fisura mediana anterior. Canalis centralis berjalan disepanjang medulla spinalis. Saluran ini dilapisi oleh sel-sel ependym,berisi liquor cerebrospinalis dan meneruskan diri ke atas bermuara pada bagian posterior ventriculus quartus didalam medulla oblongata (Chusid, 1983).

1.4. Sirkulasi Darah Medulla Spinalis

       Arteri spinalis anterior yang dibentuk oleh persatuan pasangan cabang-cabang arteri vertrebalis pada garis tengah, berjalan di sepanjang permukaan anterior medulla spinalis cervicalis dan menyempit pada suatu tempat di dekat segmen thoracalis atas (keempat). Arteri spinalis lateralis timbul sebagai perangkat tunggal cabang-cabang arteri vertebralis dan berjalan melalui foramen intervertebra cervical bawah serta thoracal atas untuk memperdarahi segmen-segmen medulla spinalis dari C7 - Th2 (Chusid, 1983).

       Arteri spinalis medialis anterior merupakan perpanjangan arteri spinalis arteri spinalis anterior dibawah segmen medulla spinalis thoracal keempat. Pembuluh-pembuluh arteri intercostalis dari aorta memberikan cabang-cabang segmental ke medulla spinalis setinggi segmen lumbal yang pertama, cabang yang paling besar yaitu arteri radicularis ventralis magna,memasuki medulla spinalis diantara segmen medulla  spinalis thoracal ke delapan dan lumbal keempat. Arteri yang besar ini, yang juga dikenal seperti arteri radicularis magna atau arteri dari Adamkiewics, biasanya timbul di kiri dan pada bebeapa keadaan memberikan sebagian besar suplai darah pada belahan bawah medulla spinalis (Chusid, 1983).

       Di daerah lumbosacral, arteri-arteri radicularis berasal dari ateri lumbalis, iliolumbalis, dan arteri sacralis lateralis. Pembuluh nadi utama itu timbul dan memasuki foramen intervertebra dan vertebra lumbal kedua untuk membentuk bagian terendah dari arteri spinalis anterior, yang dinamakan arteri terminalis (Chusid, 1983).

       Arteri spinalis posterior, yang juga dikenal sebagai arteri spinalispoterolateralis, menerima cabang-cabang dari plexus arteri posterolateralis pada berbagai ketinggian. Pembuluh-pembuluh arteri spinalis posterior ini berpasang-pasangan dan jauh lebih kecil daripada sebuah arteri spinalis anterior yang besar (Chusid, 1983).

       Arteri sulcalis anterior muncul dari arteri sinalis anterior pada berbagai ketinggian di sepanjang medulla spinalis cervicalis dan thorcalis, di dalam sulcus anterior. Pembuluh nadi ini memperdarahi columna anterior dan lateralis pada salah satu sisi medulla spinalis. Pada setiap segmen medulla spinalis, hanya satu sisi medulla spinalis memperoleh darah dari pembuluh nadi ini. Arteri spinalis posterior memperdarahi columna alba posterior dan bagian yang lebih posterior dari columna grisea posterior (Chusid, 1983).

       Secara segmental, pembuluh-pembuluh nadi yang memasuki foramen intervertebralis berasal dari arteri intercostalis dan ateri sacralis lateralis, pembuluh-pembuluh nadi juga keluar dari arteri radicularis dorsalis dan ventralis,yang masing-masing menyertai radiks saraf posterior dan anterior. Pembuluh-pembuluh ini langsung bersatu dengan arteri spinalis posterior dan anterior, serta kemudian secara segmental bersama-sama sepanjang tepi medulla spinalis sebagai arteri coronae (Chusid, 1983).

1.5.Nervi Spinalis Thorako Lumbal

       Medula spinalis terbentuk dari 31 segmen jaringan saraf, diantaranya 8 servikalis, 12 thorakalis, 5 lumbalis, 5 sakralis dan 1 koksigealis. Saraf spinalis terdiri dari akar saraf sensorik yang masuk dari masing-masing level medulla spinalis. Akar saraf motorik yang keluar dari masing-masing level medulla vertebra masing-masing, C8 keluar antara vertebra C7 dan vertebra Th1 dan

Gambar 5

Segmentasi medulla spinalis

(Sobotta, 2000)

selanjutnya saraf keluar lewat bawah vertebra masing-masing. Pada semua saraf spinal kecuali bagian thoracal, saling membentuk jalinan saraf yang membentuk pleksus. Setiap pleksus terdapat cabang-cabang yang menuju ke bagian-bagian yang dipersarafi. Cabang ini merupakan saraf-saraf perifer dan mempunyai nama khusus.

       Pada sumsum tulang belakang terdapat dua penebalan, yaitu penebalan cervical dan penebalan lumbal. Dari penebalan ini, pleksus-pleksus saraf mensyarafi angota gerak atas dan bawah. Dan pleksus dari daerah thorak membentuk saraf-saraf inter costalis (Pearce, 1999).

       Pleksus servikakis yang mempersarafi leher dan belakang kepala dibentuk oleh saraf C1-C4, salah satu cabang yang penting sekali adalah saraf frenikus yang mempersarafi diafragma. Pleksus brakialis dibentuk oleh C5 sampai Th1 atau Th2 yang mempersarafi ekstremitas atas. Saraf-saraf thorakal, T3-Th11 tidak

membentuk pleksus tapi keluar dari ruang interkostal sebagai saraf  interkostal, yang mempersarafi otot-otot abdomen bagian atas dan kulit dada dan abdomen.        

       Pleksus lumbalis berasal dari segmen spinal Th12-L4, pleksus sakralis dari L4-S4 dan pleksus koksigealis. L4 dan S4 ikut menyumbang cabang baik ke pleksus lumbalis maupun pleksus sakralis. Saraf-saraf dari pleksus lumbalis mempersarafi otot-otot dan kulit tubuh bagian bawah dan ekstremitas bawah (Chusid, 1983).

       Pleksus sakralis terdiri dari saraf L4 dan L5 dan saraf-saraf sakralis bergabung untuk membentuk nervus iskhiarikus yang besar dan masuk ke dalam paha melalui celah sacrum yang lebar, yang menuju otot paha. Kemudian nervus iskhriarikus bercabang menjadi nervus popliteus medialis dan lateralis, yang menginervasi otot sebelah belakang paha dan semua otot di sebelah belakang dan depan di bawah lutut (Pearce, 1999).

Tabel 1

Hip Girdle and Lower Extremity (Chusid, 1983).

Action to be tested	Muscle	Cord segmen	Nerves	Plexus
Flexion of hip Flexion of hip (and eversion of thigh) Extension of leg Adductin of thigh Adduction of thigh Lateral rotation of thigh Abduction of thigh Medial rotation of thigh Flexion of thigh Lateral rotation of thigh Abduction of thigh Lateral rotation of thigh Flexion of leg (assist in extension of thigh) Dorsal flexion of foot Supination of foot Extension of toes II-V Dorsal flexion of foot Extension of great toe Dorsal flexion of foot Extension of great toe and the 3 medial toes Plantar flexion of foot in pronation Plantar flexion of foot in supinaton Plantar flexion of foot in supination Flexion of terminal phalanx of toes II-V Plantar flexion of foot in supination Flexion of terminal phalanx of great toe Flexion of middle phalank of toes II-V Flexion of proximal phalanx of great toe Spreading and closing of toes Flexion of proximal phalank of toes Voluntary control of pelvic floor	Iliopsoas Sartorius Quadriceps femuris Pectinous Adductor longus Adductor brevis Adductor magnus Gracilis Obturator extenus Gluteus medius and minimus Tensor facia latae Piriformis Gluteus maximus Obturator internus Gemeli Quadratus femoris Biceps femoris Semi tendinosus Semi membranosus Tibialis anterior Extensor digitorum longus Extensor hallucis longus Extensor digitorum brevis Peronei Tibialis posterior and triceps surae Flexor digitorum longus Flexor hallucis longus Flexor digitorum brevis Flexor hallucis brevis Small mucles of foot Perineal and sphincters	L1-3 L2-3 L2-4 L2-3 L2-3 L2-4 L3-4 L2-4 L3-4 L4-5, S1 L4-5 L5, S1 L4-5, S1-2 L5, S1 L4-5, S L4-5, S1 L4-5, S1-2 L4-5,S1 L4-5, S1 L4-5 L4-5, S1 L4-5, S1 L4-5, S1 L5, S1 L5, S1-2 L5, S1-2 L5, S1-2 L5, S1 L5, S1-2 S1-2 S2-4	Femoral Obturator Superior gluteal Inferior gluteal Muscular branches from sacral plexus Sciatic (thrunk) Deep peroneal Superficial peroneal Tibial Pudendal	Lumbar Sacral sacral

B.     Patologi dan Problematika Fisioterapi

1.    Definisi

       Paraplegi adalah paralysis parsial atau komplet pada kedua anggota gerak bawah dan seluruh atau sebagian trunk sebagai akibat cedera medulla spinalis pada thorakal atau lumbal atau percabangan saraf di sacral (Bromley, 1991). Sedangkan menurut Trombly, 2002, paraplegi adalah kehilangan atau kelemahan pada fungsi motorik dan sensorik pada segmen thorakal, lumbal atau sacral medula spinalis yang menghasilkan kelemahan di trunk, tungkai dan organ-organ pelvic.

       Klasifikasi derajat kerusakan medulla spinalis :

Frankel A = Complete, fungsi motoris dan sensoris hilang sama sekali  dibawah level lesi.

       Frankel B =  Incomplete, fungsi motoris hilang sama sekali,   sensoris   masih

       tersisa dibawah level lesi.

       Frankel C = Inkomplet, fungsi motoris dan sensoris  masih terpelihara   tetapi

       tidak fungsional

       Frankel D = Inkomplet, fungsi sensorik  dan  motorik  masih  terpelihara  dan

       Fungsional.

       Frankel E = Normal,   fungsi   sensoris  dan  motorisnya  normal  tanpa deficit

       neurologis.

       2. Etiologi

Penyebab cedera medula spinalis dibedakan menjadi dua yaitu akibat trauma dan non trauma. Delapan puluh persen cedera medula spinalis disebabkan oleh trauma dan sisanya merupakan akibat dari patologi atraumatis seperti carcinoma, mielitis, iskemia, dan multipel sklerosis (Garrison, 1995). Cedera medulla spinalis yang disebabkan oleh trauma diantaranya: (1) trauma langsung baik fraktur maupun dislokasi, (2) kompresi atau penekanan oleh fragmen tulang.

3. Patofisiologi

       Trauma pada columna vertebra dapat merusakkan vertebra dengan atau tanpa kerusakan spinal cordnya atau sebaliknya dapat merusak spinal cord tanpa kerusakan tulangnya. Kerusakan spinal cord ada 2 macam yaitu : (1) komplit, jika cidera pada spinal cord menyebabkan seluruh kekuatan motoris dan sensorisnya hilang. (2) inkomplit, apabila hanya sebagian kekuatan motoris atau sensorisnya hilang. Collum vertebra distabilkan oleh beberapa ligamen, yaitu : (1) ligamen anterior longitudinal, (2) ligamen posterior longitudinal, (3) ligamen plavum. Berdasarkan ligamen yang menstabilkan, kerusakan atau cidera dari spinal cord dibedakan  menjadi 2, yaitu : (1) cidera stabil, apabila ligamen-ligamennya masih dalam keadaan utuh, (2) cidera tidak stabil, jika seluruh atau ligamen-ligamen tersebut sehingga tidak dalam keadaan utuh sehingga bisa menyebabkan kerusakan yang lebih berat.

       Akibat adanya trauma pada vertebra sehingga mengakibatkan adanya fraktur atau dislokasi pada daerah tersebut. Maka akan terjadi perubahan struktur dari kurve vertebra. Jika perpatahan tersebut meleset ke posterior, maka akan menekan medulla spinalis. Apabila medulla spinalis mengalami kerusakan, maka akan berakibat terganggu distribusi persarafan pada tonus-tonus otot di daerah anggota gerak bawah sehingga terjadi kelumpuhan total pada anggota gerak bawah (paraplegi). Distribusi persarafan yang terganggu mengakibatkan terjadinya gangguan pada sensorik pada regio yang dipersarafi.

       Trauma pada vertebra dapat mengakibatkan bermacam-macam lesi tergantung dari type dan berat ringannya cidera. Setelah mengalami cidera maka seluruh fungsi sensoris dan motoris akan terhenti, termasuk fungsi bladder dan bowel. Daerah dibawah kerusakan lesi akan hilang semua aktivitas refleknya, keadaan ini disebut spinal shock. Masa spinal shock ini dapat berlangsung beberapa jam, hari, minggu, atau bahkan dalam hitungan bulan. Prognosis akan semakin baik bila masa spinal shock ini berlangsung tidak terlalu lama. Pada masa spinal shock semua otot akan dalam keadaan flaccid. Setelah masa spinal shock ini berakhir, otot-otot yang mendapat distribusi saraf dari level kerusakan akan flaccid permanen.

       Menurut berat ringannya kerusakan, lesi pada medulla spinalis dapat dibedakan menjadi : (1) commotio medulla spinalis atau gegar medulla spinalis dimana menyebabkan gangguan fungsi pada medulla spinalis yang hanya bersifat sementara, (2) contusio medulla spinalis, dimana medulla spinalis mengalami memar, akan tetapi belum terputus sehingga gangguan fungsi akan lebih berat dibanding dengan commotio medulla spinalis, (3) laserasio medulla spinalis, biasanya terjadi akibat trauma langsung sehingga medulla spinalis mengalami kerobekan dan mengakibatkan gangguan fungsi yang berat, (4) kerusakan total medulla spinalis, (5) perdarahan pada medulla spinalis karena gangguan pada pembuluh darah, sehingga darah yang keluar akan mengumpul disekitar medulla spinalis dan menyebabkan pembengkakan yang dapat menekan medulla spinalis dan menimbulkan gangguan fungsi. Kerusakan akibat perdarahan ini biasanya terjadi pada substanncia gricea.

       Berdasar lesi pada medulla spinalis, prognosis akan semakin baik apabila terdapat sisa sensasi apapun pada daerah dibawah level kerusakan (cidera medulla spinalis yang inkomplit). prognosis akan semakin buruk bila terjadi paralisis lengkap dan anesthesia dibawah level kerusakan cidera medulla spinalis komplit) (Appley, 1995).

4.   Tanda dan gejala klinis

a. Gangguan motorik

       Cedera medula spinalis yang baru saja terjadi, bersifat komplit dan terjadi  kerusakan sel-sel saraf pada medula spinalisnya menyebabkan gangguan arcus reflek dan flaccid paralisis dari otot-otot yang disarafi sesuai dengan segmen-segmen medula spinalis yang cedera. Pada awal kejadian akan mengalami spinal shock yang berlangsung sesaat setelah kejadian sampai beberapa hari bahkan sampai enam minggu. Spinal shock ini ditandai dengan hilangnya reflek dan flaccid. Apabila lesi terjadi di mid thorakal maka gangguan refleknya sedikit tetapi apabila terjadi di lumbal beberapa otot-otot anggota gerak bawah akan mengalami flacid paralisis (Bromley, 1991). 

b. Gangguan sensorik

       Pada kondisi paraplegi salah satu gangguan sensoris yaitu adanya paraplegic pain dimana nyeri tersebut merupakan gangguan saraf tepi atau sistem saraf pusat yaitu sel-sel yang ada di saraf pusat mengalami gangguan.(Crosbie, 1993). Selain itu kulit dibawah level kerusakan akan mengalami anaesthes, karena terputusnya serabut-serabut saraf sensoris.

c. Gangguan bladder

       Efek gangguan fungsi bladder tergantung pada level cedera medula spinalis, derajat kerusakan medula spinalis, dan waktu setelah terjadinya injury. Paralisis bladder terjadi pada hari-hari pertama setelah injury selama periode ‘spinal shock’. Seluruh reflek bladder dan dan aktivitas otot-ototnya hilang. Pasien akan mengalami gangguan retensi diikuti dengan pasif incontinensia (Bromley, 1991).

d. Gangguan fungsi seksual

       1) Pria

       Pasien pria dengan lesi tingkat tinggi untuk beberapa jam atau beberapa hari setelah cidera. Seluruh bagian dari fungsi sekual mengalami gangguan pada fase spinal shock. Kembalinya fungsi seksual tergantung pada level cidera dan komplit/ tidaknya lesi. Untuk dengan lesi komplet diatas pusat reflex pada conus, otomatisasi ereksi terjadi akibat respon lokal, tetapi akan terjadi gangguan sensasi selama aktivitas seksual.

       Pasien dengan level cidera rendah pusat reflex sakral masih mempunyai reflex ereksi dan ereksi psychogenic jika jalur simpatis tidak mengalami kerusakan, biasanya pasien mampu untuk ejakulasi, cairan akan melalui uretra yang kemudian keluarnya cairan diatur oleh kontraksi dari internal bladder sphincter.

       Kemampuan fungsi seksual sangat bervariasi pada pasien dengan lesi incomplete, tergantung seberapa berat kerusakan pada medula spinalisnya. Gangguan sensasi pada penis sering terjadi dalam hal ini. Masalah yang terjadi berhubungan dengan locomotor dan aktivitas otot secara volunter.

       Dapat dilakukan tes untuk mengetahui potensi sekual dan fertilitas. Selain itu banyak pasangan yang memerlukan bantuan untuk belajar teknik-teknik keberhasilan untuk hamil (Hirsch, 1990; Brindley, 1984 dikutip oleh Bromley, 1991 ).

       2) Wanita

2.1. Menstruasi

       Gangguan siklus menstruasi banyak terjadi pada wanita dengan lesi komplit atau inkomplit. Gangguan ini dapat terjadi untuk beberapa bulan atau lebih dari setahun. Terkadang siklus menstruasinya akan kembali normal

2.2. Kehamilan

       Pada pasien wanita dengan lesi yang komplet akan mengalami gangguan sensasi pada organ genitalnya dan gangguan untuk fungsi seksualnya. Pada paraplegi wanita dapat hamil dan mempunyai anak yang normal dengan lahir normal atau dengan sectio caesar (SC) jika memang indikasi. Kontraksi uterus akan terjadi secara normal untuk cidera diatas level Th6, kontraksi uterus yang terjadi karena reflek otonom. Pasien dengan lesi komplit pada Th6 dan dibawahnya. Akan mengalami nyeri uterus untuk pasien dengan lesi komplet Th6, Th7, Th8 perlu mendapatkan pengawasan khusus biasanya oleh rumah sakit sampai proses kehamilan.

       e. Autonomic desreflexsia

       Autonomic desreflexia adalah reflek vaskuler yang terjadi akibat respon stimulus dari bladder, bowel atau organ dalam lain dibawah level cedera yang tinggi, fisioterapis harus tanggap terhadap tanda-tanda terjadinya autonomic pysreflexia antara lain: (1) keluar banyak keringat pada kepala, leher, dan bahu, (2) naiknya tekanan darah, (3) denyut nadi rendah, (4) pusing atau sakit kepala.

       Overdistension akibat terhambatnya kateter dapat meningkatkan aktivitas dari reflek ini dengan cepat ditanggulangi dapat menyebabkan pendarahan otak, bahkan kematian. Dapat juga disebabkan oleh spasme yang kuat dan akibat perubahan posisi yang tiba-tiba, seperti saat tilting table.

5.  Komplikasi

            Komplikasi yang sering muncul pada paraplegi antara lain: (1) chest complication, (2) deep venous thrombosis, (3) pulmonary embolism , (4) atrofi, (5) contractur, (6) osteoporosis, (7) syringomyelia, (8) spastisitas, (9) pressure sore (Ida Bromley,1991).

6.  Prognosis

            Spinal Cord Injury baik komplet maupun inkomplet dapat menimbulkan kecacatan yang menetap tergantung pada ada tidaknya komplikasi yang membahayakan setelah cedera. Selain itu juga tergantung pada letak topis lesi dan kerusakan yang terjadi. Jika seseorang dengan lesi komplit (frankel A), yang mana tidak juga sembuh pada 3 bulan pertama, maka usaha penyembuhan lebih lanjut tidak dapat diharapkan. Namun jika lesi tersebut berupa lesi inkomplet (frankel B,C & D), maka usaha penyembuhan baik sensorik maupun motorik masih mungkin terjadi hingga waktu setahun atau lebih mulai dari waktu cedera. (Garrison, 1995).

7        Diskripsi problematik fisioterapi

            Problematik yang sering muncul pada kasus paraplegia yaitu impairment seperti adanya pressure sore (decubitus), penurunan kekuatan otot tungkai dan potensial terjadi kontraktur otot, kelemahan otot stabilisator vertebra, penurunan sensasi, gangguan fungsi bladder dan bowel. Functional limitation merupakan gangguan aktivitas fungsional dasar seperti miring, duduk dan berdiri serta gangguan aktivitas berjalan dan disability yaitu ketidakmampuan melaksanakan kegiatan yang berhubungan dengan lingkungan.

C.    Teknologi Intervensi Fisioterapi

            Terapi latihan adalah  salah satu upaya pengobatan dalam fisioterapi yang pelaksanaannya dengan menggunakan pelatihan-pelatihan gerak tubuh baik secara aktif maupun secara pasif. (Kisner, 1996)

            Secara umum tujuan terapi latihan meliputi pencegahan disfungsi dengan pengembangan, peningkatan, perbaikan atau pemeliharaan dari kekuatan dan daya tahan otot, kemampuan kardivaskuler, mobilitas dan fleksibilitas jaringan lunak, stabilitas, rileksasi, koordinasi keseimbangan dan kemampuan fungsional. (Kisner, 1996).

1. Breathing Exercise

       Breathing exercise dilakukan menggunakan teknik deep breathing dan chest expantion.

2. Latihan Gerak Pasif

Yaitu latihan atau gerak pada suatu segmen pada tubuh dimana kekuatannya berasal dari luar, bukan dari kontraksi otot, kekuatan dapat berupa mesin, individu lain atau bagian lain dari tubuh individu itu sendiri. Latihan gerak pasif diawali dengan penguluran, pasien rileks, gerak dilakukan secara lambat, kekuatan berasal dari luar, dilakukan sampai dengan batas ROM tertentu dan tidak menimbulkan rasa nyeri.

3. Latihan Gerak Aktif

       Yaitu gerakan yang dilakukan oleh adanya kekuatan otot dari bagian tubuh itu sendiri. Latihan ini dibagi menjadi :

3.1    Assisted Active Movement

       Gerakan yang terjadi oleh akibat kontraksi otot yang bersagkutan dan dapat bantuan dari luar. Apabila kerja otot tidak cukup kuat dari luar, kekuatan tersebut harus diberikan sesuai dengan arah yang sesuai dengan kerja otot.

3.2    Free Active Movement

       Yaitu penderita bebas melakukan gerakan sendiri tanpa batuan, gerakan yang dihasilkan adalah kontraksi otot dengan melawan gaya gravitasi.

3.3    Resisted Active Movement

       Yaitu latihan aktif melawan tahanan manual atau beban yang diberikan pada kerja otot untuk membentuk suatu gerakan dan dapat dilakukan sebagai latihan penguatan.

4. Penguluran

       Streching terutama dilakukan pada otot-otot yang melalui lebih dari 2 sendi, seperti : hamstring dan calf muscle. Streching dilakukan dengan teknik gentle passive streching yaitu dengan pelan, berirama (ritmis), dan gerakan yang dilakukan dengan lingkup gerak sendi penuh.

5. Positioning

       Perubahan dan pengaturan posisi bagi penderita paraplegi.

6. Bladder Training

       Suatu bentuk latihan pengosongan bladder (kandung kemih) yang diatur sedemikian rupa sehingga akan tercapai suatu mekanisme pengosongan bladder yang optimal.

7. Transfer Ambulasi

       Latihan transfer ambulasi dilakukan secara bertahap, yaitu dari posisi terlentang ke tidur miring, ke posisi duduk kemudian bertahap meningkat ke berdiri dan latihan jalan. Latihan keseimbangan perlu dilakukan sebelum pasien melakukan latihan berjalan. Dalam melakukan latihan berjalan, pasien menggunakan walker.