Fracture Femur

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A.    Deskripsi Kasus

1.      Definisi

Fraktur atau sering disebut patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang dan atau tulang rawan yang penyebabnya dapat dikarenakan penaykit pengeroposan tulang diantaranya penyakit yang sering disebut osteoporosis, biasanya dialami pada usia dewasa. Dan dapat juga disebabkan karena kecelakaan yang tidak terduga. Femur adalah tulang paha atau tungkai atas. Fraktur femur adalah patah tulang yang mengenai tulang femur. Sepertiga medial adalah sebuah benda yang dibagi menjadi tiga bagian yang sama, kemudian diambil tengah .

Jadi, fraktur femur sepertiga medial adalah suatu patahan yang mengenai tulang paha (femur) pada bagian tengah dari tulang (Mansjoer, 2000).

2.      Anatomi dan Fisiologi Fraktur Femur

Dalam hal ini penulis akan membahas beberapa sistem yaitu:

a.    Sistem Tulang

1)   Os Femur

Femur adalah tulang terkuat, terpanjang, dan terberat di tubuh. Tulang ini terdiri atas tiga bagian, yaitu femoral shaft atau diafisis, metafisis proximal, dan metafisis distal. Femoral shaft adalah bagian tubular dengan slight anterior bow yang terletak antara trochanter minor hingga condylus femora. Ujung atas femur memiliki caput, collum, dan trochanter major dan minor. Bagian caput merupakan lebih kurang dua pertiga bola dan berartikulasi dengan acetabulum dari os coxae membentuk articulatio coxae. Pada pusat caput terdapat lekukan kecil yang disebut fovea capitis, yaitu tempat perlekatan ligamen dari caput. Sebagian suplai darah untuk caput femoris dihantarkan sepanjang ligament ini dan memasuki tulang pada  fovea.

Trochanter major dan minor merupakan tonjolan besar pada batas leher dan batang. Yang menghubungkan dua tronchanter ini adalah linea intertrochanterica di depan dan crista intertrochanterica yang mencolok di bagian belakang, dan padanya terdapat tuberculum quadratum. Tepian medial berlanjut ke bawah sebagai crista supracondylaris menuju tuberculum adductorum pada condylus medialis. (Putz and Pabts, 2000).

2)   Os Patela

Patela adalah tulang segitiga, terletak di bagian depan lutut sendi. Hal ini biasanya dianggap sebagai os sesamoid, yag dikembangkan pada tendon dari femoris paha depan, dan menyerupai tulang-tulang (1) dalam sedang dikembangkan di tendon, (2) di tengahnya dari osifikasi menyajikan garis besar atau rumit tuberculated, (3) dalam yang terutama terdiri dari jaringan cancellous padat. Ini berfungsi untuk melindungi bagian depan sendi, dan meningkatkan leverage dari femoris paha depan dengan membuatnya bertindak pada sudut yang lebih besar. Ini memiliki  tiga anterior dan posterior permukaan perbatasan, dan sebuah puncak.

3)   Os Tibia

Tulang tibia terdiri dari ujung proximal, corpus dan ujung distal. Ujung proximal tibia melebar dan mempunyai tonjolan yaitu condilus lateralis dan condilus medialis. Pada corpus dalam irisan melintang bentuknya segitiga. Sisi anteriornya menjulang dan sepertiga bagian tengah terletak sub cutan. Bagian ini membentuk crista tibia. Permukaan posteriornya ditandai garis soleal atau linea poplitea. Pada sebelah medial menjulang menjadi maleolus medial atau maleolus tibia.

4)   Os fibula

Tulang fibula merupakan tulang panjang dan kecil terletak di sebelah lateral. Tulang ini dibagi menjadi tiga bagian yaitu epiphisis promaximalis, diaphisis dan epiphisis distalis. Epiphisis proximalis membulat disebut capitulum fibula untuk bersendi dengan tibia. Pada corpus fibula terdapat empat buah crista yaitu (1) crista medialis,(2) crista anterior, (3) crista lateral, (4) crista inetrossea. Ujung distal berakhir sebagai maleolus lateralis yang lebih panjang dari maleolus medialis (Putz and Pabts, 2000).

b.    Sistem Sendi

Sendi adalah hubungan antara dua tulag atau lebih. Disini meliputi sendi panggul dan sendi lutut.

1)   Hip joint

Persendian ini dibentuk oleh acetabulum dan caput femoris. Persendian ini sangat stabil dan multiaxial. Seluruh acetabulum dilapisi cartilago hyaline, yang bagian atasnya lebih tebal dari pada bagian bawah. Caput femur yang juga dilapisi hyalin yang mana cartilago ini juga tebal di bagian atasnya kemudian menipis di bagian tepi.

Persendian ini memiliki kapsul sendi yang longgar dan dilingkupi oleh otot-otot yang besar dan kuat serta diperkuat oleh ligamen-ligamen.

2)   Knee joint

Sendi yang terbentuk dari tulang-tulang uang berhubungan yaitu: (1) sendi tibio femoral,(2) sendi patelo femorale, (3) sendi tibio fibular.

1)   Sendi tibio femoral

Sendi ini dibentuk oleh condylus medialis dan lateralis femoralis dengan kedua condylus tibia sebagai facies articularisnya terdapat meniscus medialis dan lateralis. Sendi ini diperkuat oleh ligamen antara lain, ligamen collaterale lateralle, ligamen colateralle mediale, ligamen cruciatum anterior dan ligamen cruciatum posterior.

2)   Sendi patelo femorale

Sendi ini dibentuk oleh facies articularis dengan facies patellaris untuk bersendi dengan tulang femur. Sendi ini diperkuat dengan ligamen transfersum genus dan otot vastus lateralis dan vastus medialis sehingga mempertahankan patela tetap stabil.

3)   Sendi tibio fibular

Sendi ini dibentuk oleh facies articularis fibularis tibia dengan articularis capituli fibulae, sendi ini termasuk sindenmosis. Sendi ini diperkuat oleh ligamen capitilare fibulae anterior dan posterior, keduanya berasal dari condylus lateralis tibia dan menuju fibulae.

Pandangan anterior                             Pandangan posterior

Gambar  2.1

Tulang femur kanan dilihat dari depan dan belakang

(Putz and Pabst, 2000)

 

 

Gambar 2.2

Otot-otot tungkai atas dilihat dari depan

(Putz and Pabst, 2000)

 

Gambar 2.3

Otot-otot tungkai atas dilihat dari belakang

(Putz and Pabst, 2000)

3.      Biomekanik

a.       Gerakan Sendi Panggul

Osteokinematika gerakan fleksi dan ekstensi adalah pada bidang sagital (S), lingkup Gerak Sendi (LGS) pada gerakan fleksi sendi paggul 90^o, apabila posisi lutut fleksi penuh bias mencapai 120^o. Sedangkan LGS panggul pada gerakan ekstensi adalah 20^o, jika dengan lutut fleksi maka akan menjadi lebih rendah yaitu 10^o. Hal ini disebabkan oleh karena kelompok hamstring tereliminir sehingga kerja otot ekstensor tidak cukup kuat. Sedangkan osteokinematika pada gerakan adduksi dan abduksi adalah pada bidang frontal (F). LGS pada saat adduksi berkisar antara 15^o sampai 20^o, sedangkan LGS pada saat abduksi adalah 45^o. Untuk gerakan rotasi, jika tidur tengkurap dan lutut fleksi 90^o, maka LGS pada gerakan medial rotasi berkisar 30^o sampai 40^o dan LGS pada saat lateral rotasi adalah 60^o. Jika duduk ditepi meja/bed dengan lutut fleksi, maka LGS untuk medial rotasi adalah 30^o, sedangkan LGS untuk lateral rotasi adalah 60^o.

Pada arthrokinematika (tanpa menumpu berat badan), caput femur yang berbentuk konvek slide ke arah acetubulum yang berbentuk konkaf  pada arah yang berlawanan dari shaft femur. Pada gerakan fleksi, caput femur slide ke posterior dan inferior pada acetabulum, saat gerakan ekstensi, caput femur slide ke anterior dan superior. Pada gerakan  medial rotasi, caput femur slide ke posterior pada acetabulum. Pada gerakan lateral rotasi, caput femur slide ke anterior. Pada gerakan abduksi, caput femur slide ke inferior. Pada gerakan adduksi, caput femur slide ke superior.

b.      Gerakan Sendi Lutut

Gerakan yang terjadi pada sendi lutut yang utama adalah fleksi dan ekstensi. Aksis gerak fleksi dan ekstensi terletak di atas permukaan sendi yaitu melewati condylus femoris (Kapandji, 1987). Osteokinematika yang mungkin terjadi adalah gerakan fleks dan ekstensi pada bidang sagital (S). LGS pada gerakan fleksi sendi lutut berkisar 120^o -130^o, apabila posisi panggul dengan fleksi penuh dapat  mencapai 140^o. LGS pada gerakan ekstensi dapat berkisar antara 5^o -10^o (hiperrekstensi) atau 0^o (Kapandji, 1987). Sedagkan untuk gerak eksternal rotasi terjadi saat gerak fleks dengan LGS antara 10-15^o. Dan untuk gerak internal rotasi juga terjadi data gerak fleksi dengan LGS 10^o (Kapandji, 1987).

Pada permukaan articulatio femoralis lebih besar dari pada articulatio tibialis, saat condylus femoralis bergerak pada condylus tibialis (pada keadaan menumpu berat badan), condylus femoralis harus rolling  dan slide untuk kembali pada tibia. Pada gerakan fleksi yang menumpu berat badan, condylus femoralis rolling ke posterior dan slide ke anterior. Meniscus mengikuti gerakan rolling dan condylus yang berlawanan kea rah posterior pada gerakan fleksi. Pada gerakan ekstensi, condylus femoralis rolling ke anterior dan slide ke posterior (Norkin, 1995).

Pada gerak aktif dengan tidak menumpu berat badan, permukaan articulatio tibialis yang konkaf slide pada condylus femoralis yang konvek memberikan petunjuk yang sama pada gerakan shaft tibia. Condylus tibialis slide ke posterior pada condylus femoralis selama gerakan fleksi. Selama ekstensi dari full fleksi, condylus tibialis slide ke anterior pada condylus femoralis.

4.      Etiologi

Fraktur dapat terjadi akibat: (1) peristiwa trauma tunggal, (2) tekanan yang berulang-ulang, (3) kelemahan abnormal pada tulang. Kekuatan tersebut dapat berupa pemuntiran, penekukan, penekanan atau penarikan. Apley dan Solomon (1995),

5.      Patologi

Operasi diambil dari kata operation (kamus kedokteran) yang berarti setiap tindakan yang dilakukan dengan alat atau dengan tangan seorang ahli bedah. Hal itu berarti ada tindakan bedah yang menyebabkan terdapat luka incisi. Akan terjadi kerusakan jaringan lunak di bawah kulit maupun pembuluh darah yang akan diikuti keluarnya cairan limphe dan darah kemudian akan terjadi reaksi radang sehingga menimbulkan oedem (bengkak). Bengkak akan menekan nociceptor sehingga merangsang timbulnya nyeri. Nyeri akan menyebabkan pasien enggan bergerak yang akan mengakibatkan luas gerak sendi menurun kemudian akan diikuti penurunan kekuatan otot karena otot tidak digunakan dalam waktu yang lama dan akhirnya menyebabkan penurunan aktifitas fungsional.

Waktu penyembuhan fraktur sangat bervariasi dari satu individu ke individu lainnya. Faktor-faktor yang mmpengaruhi proses penyambungan tulang yaitu fraktur adalah usia pasien, banyaknya displacement fraktur, jenis fraktur, lokasi fraktur, pasokan darah pada daerah fraktur, dan kondisi medis yang menyertai.

Proses penyambungan tulang dibagi dalam lima tahap:

a.    Hematoma

Hematoma adalah suatu proses perdarahan dimana darah pada pembuluh darah tidak sampai pada jaringan sehingga osteocyt mati, akibatnya terjadi necrose. Hematoma yang banyak mengandung fibrin melindungi tulang yang rusak. Setelah 24 jam suplai darah ke area fraktur mulai meningkat. Stadium ini berlangsung 1 sampai 3 hari.

b.    Proliferasi

Proliferasi adalah proses dimana jaringan seluler yag berisi cartilage keluar dari ujung-ujung fragmen shingga tampak di beberapa tempat bentukan pulau-pulau cartilage. Pada stadium ini terjadi pembentukan granulasi jaringan yang banyak mengandung pembuluh darah, fibrolast dan osteoblast. Haematoma merupakan dasar untuk proses penggantian dan penyembuhan tulang, yang berlangsung 3 hari sampai 2 minggu.

c.    Pembentukann callus atau klasifikasi

        Pembentukann callus atau klasfikasi adalah proses dimana setelah terjadi bentukan cartilage yang kemudian berkembang menjadi fibrous callus sehingga tulang akan menjadi sedikit osteoporotik. Pembentukan ini terjadi setelah granulasi jaringan menjadi matang. Jika stadium putus maka proses penyembuhan luka menjadi lama. Fase ini berlangsung 2 sampai 6 minggu.

d.   Konsolidasi

Konsolidasi adalah suatu proses dimana terjadi penyatuan pada kedua ujung tulang. Callus yang tidak diperlukan mulai diabsorbsi. (pada tahap ini tulag sudah kuat tapi masih berongga. Fase ini biasanya butuh waktu 3minggu sampai 6 bulan.

e.    Remodeling

Remodeling adalah proses dimana tulag sudah terbentuk kembali atau tersambung dengan baik. Pada tahp ini tulang semakin menguat secara perlahan-lahan terabsorbsi dan terbentuk canalis medularis. Tahap ini berlangsung selama 6 minggu sampai 1 tahun.

6.      Tanda dan gejala

Tanda dan gejala pada kondisi pasca operasi fraktur femur dextra 1/3 medial adalah: (1) adanya oedem karena luka incisi pada tungkai atas dan lutut kanan sehingga menimbulkan nyeri, (2) adanya keterbatasan lingkup gerak sendi lutut kanan, (3) adanya penurunan kekuatan otot tungkai kanan, (4) adanya penurunan fungsional tungkai kanan seperti berjalan.

7.      Komplikasi

Komplikasi yang dapat terjadi ada tiga macam yaitu komplikasi yang berhubungan dengan fraktur, komplikasi yang berhubungan dengan tindakan operasi dan komplikasi yang berhubungan dengan immobilisasi. Komplikasi yang berhubungan dengan fraktur yaitu:

a.       Infeksi

Infeksi biasanya terjadi pada fraktur terbuka karena luka terkontaminasi oleh organisme yang masuk dari luar tubuh. Pada fraktur tertutup dapat terjadi karena penolakan terhadap internal fiksasi yang dipasang pada tubuh pasien (Adams, 1992).

b.      Delayed union

Delayed union adalah suatu kondisi dimana terjadi penyambungan yang lambat yang disebabkan oleh adanya infeksi dan tidak tercukupinya peredaran darah ke fragmen (Adams, 1992).

c.       Non union

Non union adalah fraktur tidak dapat sambung selama proses penyambungan dalam waktu beberapa bulan (Adams, 1992).

d.      Avascular necrosis

 Avascular necrosis adalah nekrosis atau kerusakan tulang yang diakibatkan kurangnya pasokan darah (Apley dan Solomon, 1995).

e.       Mal union

Mal union adalah penyambungan fragment pada posisi yang tidak sempurna (Adams, 1992).

f.       Shortening

Shorthening disebabkan oleh mal union, loss of bone, gangguan pada epiphyseal pada anak-anak. Shortening merupakan pemendekan tulang yang diakibatkan oleh mal union dan gangguan epiphyseal pada anak-anak (Apley dan Solomon, 1995).

8.      Prognosis

Prognosis adalah ramalan mengenai berbagai aspek penyakit (Hudaya, 2002). Prognosis pada pasca operasi open fraktur femur dextra 1/3 distal akan baik apabila terapi latihan diberikan secara tepat dan adekuat. Prognosis itu meliputi aspek:

a.       Quo ad vitam

Quo ad vitam adalah mengenai hidup matinya penderita, quo ad vitam dinyatakan baik apabila keadaan yang ditimbulkan fraktur atau tindakan operasi tidak mengancam jiwa penderita. Pada kasus ini quo ad vitam baik karena segera mendapat pertolongan dan tindakan operasi dilakukan dengan spinal anasthesi yang tidak mempengaruhi sistem kardiovaskuler.

b.      Quo ad sanam

Quo ad sanam adalah mengenai kesembuhan penderita, quo ad sanam dinyatakan baik apabila proses penyembuhan fraktur tidak terjadi komplikasi. Pada kasus ini quo ad sanam  baik karena tidak terjadi komplikasi baik yang berhubungan dengan fraktur maupun injury.

c.       Quo ad fungsionam

Quo ad fungsionam adalah menyangkut fungsional penderita, quo ad fungsionam dinyatakan baik apabila tidak mengganggu fungsional penderita. Pada kasus ini fungsional penderita baik karena pasien mampu melakukan aktivitas fungsional dengan tungkai karena mendapat latihan transfer dan ambulasi.

d.      Quo ad cosmetican

Quo ad cosmetican adalah yang berhubungan dengan kosmetika, quo ad cosmetican dinyatakan baik apabila tidak mengganggu penampilan penderita. Pada kasus ini kosmetika pasien baik karena pasien masih mampu berjalan dengan baik dan tidak mengganggu penampilan walaupun dengan memakai kruk sebagai alat bantu jalan.

9.      Permaalahan Fisioterapi

Problematik fisioterapi pada kasus pasca operasi open fraktur femur dextra 1/3 medial dengan plate and screws meliputi impairment, functional limitation, dan participation restriction. Problematik yang termasuk impairment yaitu:

a.       Oedem

Oedem terjadi karena adanya peningkatan cairan dari pembuluh darah. Cairan tersebut disebut dengan exudat dan kemudian diikuti proses radang yang ditandai dengan peningkatan leukosit dan terjadi peningkatan permeabilitas membran kapiler yang mengakibatkan plasma protein (albumin, globulin dan fibrinogen) meninggalkan pembuluh darah dan memasuki ruangan antar sel.

b.      Nyeri

 Nyeri terjadi karena adanya luka incisi sehingga terjadi kerusakan jaringan lunak di bawah kulit maupun pembuluh darah yang akan diikuti keluarnya cairan limphe dan darah kemudian akan terjadi reaksi radang sehingga menimbulkan oedem (bengkak). Bengkak akan menekan nociceptor sehingga merangsang timbulnya nyeri.

c.       Keterbatasan lingkup gerak sendi

Keterbatasan lingkup gerak sendi terjadi karena pasien enggan bergerak karena nyeri. Jika kondisi ini dibiarkan dapat menimbulkan spasme yang akan menyebabkan gerakan sendi menjadi terbatas.

d.      Penurunan kekuatan otot

Apabila otot tidak digunakan dalam waktu yang lama maka akan terjadi penurunan kekuatan otot (disused muscle weakness).

Problematik yang muncul pada functional limitation adalah keterbatasan pasien untuk melakukan aktifitas fungsional dengan tungkai, misalnya: berjalan. Sedangkan problematik yang participation restriction yaitu penderita tidak dapat bersosialisasi dengan optimal di lingkungan masyarakat seperti bekerja sebagai petani, membantu orang yang punya kerja.

B.     Teknologi Intervensi Fisioterapi

Teknologi intervensi fisioterapi atau modalitas fisioterapi yang digunakan untuk mengatasi problematik pada kasus pasca operasi open fraktur femur dextra 1/3 distal dengan plate and screws adalah terapi latihan. Terapi latihan adalah salah satu usaha penyembuhan dalam fisioterapi yang dalam pelaksanaannya menggunakan gerakan tubuh baik secara aktif maupun pasif (Priatna, 1985). Terapi latihan yang diberikan antara lain kontraksi statik, latihan gerak aktif, latihan gerak pasif dan hold relax.(kisner dan Colby, 2007)

1.      Static contraction

Static contraction merupakan kontraksi otot tanpa perubahan panjang otot atau tanpa gerakan sendi yang nyata. Tujuan static contraction adalah untuk meningkatkan rileksasi otot dan sirkulasi darah serta menurunkan nyeri setelah fraktur dalam proses penyembuhan. Pada kasus ini static contraction ditujukan untuk otot quadriceps.  Latihan static contraction dilakukan pada hari pertama dan kedua pasca operasi. Posisi pasien tidur terlentang, posisi terapis berada di samping pasien. Terapis meletakkan tangannya di bawah lutut pasien, kemudian pasien diminta menekan tangan terapis ke tempat tidur. Latihan ini dilakukan dengan penahanan 6-10 detik, fase istirahat 3-5 detik, kekuatan kontraksi min 40% dari kekutan kontraksi maksimal dengan 12 kali pengulangan, dilakukan 3-5 kali per hari.

2.      Passive exercise

Passive exercise merupakan gerak yang dihasilkan oleh kekuatan dari luar tanpa disertai kontraksi otot. Kekuatan dari luar tersebut berupa gravitasi, mekanik, orang lain atau bagian lain dari tubuh pasien itu sendiri. Passive exercise dapat menjaga elastisitas otot sehingga dapat memelihara luas gerak sendi. Passive exercise dilakukan pada hari pertama sampai dengan hari keenam pasca operasi. Pada hari pertama sampai hari ketiga latihan dilakukan dengan posisi pasien tidur terlentang, terapis berada di samping pasien. Terapis memfiksasi fragmen bagian distal dan satu tangan menyangga tungkai bawah. Terapis menggerakkan ke arah fleksi dan ekstensi. Untuk hari keempat sampai keenam latihan dilakukan dengan posisi tengkurap. Gerakan ini dilakukan 5-10 kali (Kisner dan Colby, 2007).

3.      Active exercise

Active exercise merupakan gerak yang dihasilkan oleh kontraksi otot itu sendiri. Active exercise dapat memelihara luas gerak sendi dan meningkatkan kekuatan otot (Kisner dan Colby, 2007). Menurut Apley dan Solomon (1995) active exercise dapat memompa keluarnya cairan oedem, merangsang sirkulasi, mencegah perlengketan jaringan lunak dan membantu penyembuhan fraktur.

Teknik active exercise yang dilakukan yaitu:

            a. Assisted active exercise

Assisted active exercise yaitu suatu gerakan aktif dengan bantuan kekuatan dari luar, sedangkan pasien tetap mengkontraksikan ototnya secara sadar. Bantuan dari luar dapat berupa tangan terapis, papan, maupun suspension. Latihan ini dilakukan pada hari pertama sampai dengan hari ketiga pasca operasi. Pada hari pertama posisi pasien tidur terlentang, terapis berada di samping pasien pada sisi yang sakit. Terapis memfiksasi fragmen bagian distal dan menyangga tungkai bawah. Pasien diminta menekuk dan meluruskan lututnya sesuai kemampuan. Pada hari kedua dan ketiga pasca operasi latihan ini dilakukan dengan posisi berbeda yaitu dengan duduk ongkang-ongkang, satu tangan terapis memberi fiksasi di atas lutut dan satu tangan yang lain menyangga tungkai bawah kemudian pasien diminta bergerak menekuk dan meluruskan lututnya. Gerakan ini dilakukan 5-10 kali pengulangan (Kisner dan Colby, 2007).

a.      Free active exercise

Free active exercise yaitu suatu gerakan aktif yang dilakukan oleh adanya kekuatan otot dan anggota tubuh itu sendiri tanpa bantuan, gerakan yang dihasilkan oleh kontraksi dengan melawan pengaruh gravitasi. Latihan ini dilakukan pada hari ketiga sampai hari keenam. Posisi pasien yaitu duduk ongkang-ongkang. Terapis berada di samping pasien dan memberi fiksasi pada tungkai atas sedekat mungkin dengan lutut. Kemudian pasien diminta untuk menekuk dan meluruskan lututnya. Gerakan ini dilakukan 5-10 kali pengulangan (Kisner dan Colby, 2007).

b.      Resisted active exercise

Resisted active exercise yaitu gerak aktif dengan tahanan dari luar terhadap gerakan yang dilakukan oleh pasien. Tahanan dapat berasal dari terapis, pegas maupun dari pasien itu sendiri. Salah satu cara untuk meningkatkan kekuatan otot adalah dengan meningkatkan tahanan secara bertahap. Latihan ini dilakukan pada hari keempat sampai hari keenam. Posisi pasien duduk ongkang-ongkang. Terapis berada di samping pasien, satu tangan memfiksasi tungkai atas bagian distal sedekat mungkin dengan lutut dan satu tangan memberi tahanan pada tungkai bawah. Pasien diminta meluruskan lututnya kemudian terapis memberi tahanan ke arah fleksi, selanjutnya pasien diminta untuk menekuk lututnya kemudian terapis memberi tahanan ke arah ekstensi. Gerakan ini dilakukan 5-10 kali pengulangan (Kisner dan Colby, 2007).

4.      Hold relax

Hold Relax merupakan metode untuk memajukan atau mempercepat respon dari mekanisme neuromuscular melalui rangsangan pada propioseptor. Dalam pelaksanaan teknik hold relax sebelum otot antagonis dilakukan penguluran, otot antagonis dikontraksikan secara isometris melawan tahanan dari terapis ke arah agonis kemudian disusul dengan rileksasi dari otot tersebut. Hold relax bermanfaat untuk rileksasi otot-otot dan menambah LGS serta dapat untuk mengurangi nyeri. (Kisner dan Colby, 2007).